Comportamento obsessivo - Roberta de Medeiros

O transtorno obsessivo-compulsivo é mais comum do que doenças como asma e diabetes e se caracteriza pela presença de pensamentos intrusivos e rituais que comprometem decisivamente o estilo de vida dos pacientes

Em Melhor Impossível, Jack Nicholson interpreta o sarcástico e preconceituoso escritor de romances Melvin Udall, que lhe rendeu o Oscar de melhor ator em 1998. Isolado em um apartamento em Manhattan, o personagem obsessivo-compulsivo tem um intenso medo de ser contaminado. Ele sempre usa luvas para não tocar em nada, lava as mãos com água quente e usa dois sabonetes a cada lavada. Ao sair, leva talheres descartáveis de casa. Ao pegar o táxi, não toca no puxador da porta. Quando entra em casa, vira a maçaneta quatro vezes para cada lado e desliga a luz o mesmo número de vezes. Ele é viciado em seu trabalho sem óbvia necessidade econômica e evita envolvimento emocional, inclusive não admite depender de alguém. É sempre pontual ao ir ao restaurante e a única pessoa que parece tolerar o seu comportamento é a garçonete, interpretada por Helen Hurt, que o ajuda a se tornar mais flexível e com quem ele acaba vivendo um romance.

Cenas do filme Melhor Impossível com Jack Nicholson

Como o personagem, quase 4% da população sofre de TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), segundo estimativa do psiquiatra americano John Ratey, professor da Harvard Medical School. Especialistas falam em uma "epidemia oculta', devido à alta presença da doença, que atinge homens e mulheres de diferentes culturas e níveis socioeconômicos. O TOC está entre as dez principais condições médicas mais incapacitantes no mundo. Esse é um dos transtornos mentais mais comuns nos Estados Unidos. Para se ter uma ideia, quase 3 milhões de pessoas sofrem de TOC. E calcula-se que 7,45 milhões desenvolverão a doença em alguma fase da vida, de acordo com dados da Associação Americana de Psiquiatria. Ainda assim, o tempo para reconhecer a doença é longo - uma pessoa com TOC leva, em média, sete anos para receber tratamento, ou isso pode jamais ocorrer.

Mas o que é transtorno obsessivo-compulsivo? Como o próprio nome diz, a desordem é marcada pela presença de obsessões e compulsões. Uma obsessão é um pensamento recorrente, intrusivo, indesejado, que causa ansiedade e desconforto. As obsessões podem ser pensamentos, envolver imagens, sons, ruminações, convicções, medos ou impulsos - e geralmente têm um conteúdo absurdo, são quase sempre constrangedoras e preocupantes. Por essa razão, a pessoa tenta reprimi-las. O paciente se considera como seus próprios pensamentos, apesar de serem involuntárias e, frequentemente, contrárias aos próprios sentimentos. Elas são acompanhadas de medo, repugnância, dúvida ou sensação de que as coisas devem ser  feitas apenas de uma maneira. E por mais que a pessoa tente resistir, a ansiedade aumenta. Para afastar esse sentimento, a pessoa usa uma estratégia de fuga e se entrega a comportamentos repetitivos que despertam, temporariamente, uma sensação de alívio - essas são as compulsões ou rituais, que servem para restabelecer a segurança e impedir que algo ruim ocorra (doença, acidente, perda). A pessoa pode lavar as mãos vinte vezes após defecar, usando uma série de produtos de limpeza e antissépticos a ponto de irritar ou ferir a pele, devido a uma preocupação constante com germes e bactérias, por exemplo; ou para garantir que não haja sêmen em suas mãos, que poderia engravidar acidentalmente uma mulher.

Genética

Especialistas defendem que o TOC está relacionado a fatores genéticos. Estudo feito pelos pesquisadores Steven Allan Rasmussen, da Universidade de Brown, e Ming Tsuang, da Universidade da Califórnia, com gêmeos idênticos com o transtorno mostrou que 65% deles apresentaram pensamentos obsessivos comuns no TOC, mas as compulsões eram diferentes entre os irmãos ou irmãs. Cerca de 40% dos obsessivos-compulsivos também têm algum parente biológico com TOC. A doença teria uma base genética semelhante aos demais transtornos de ansiedade, como fobia social, transtorno do pânico e ansiedade generalizada. Haveria, ainda, uma ligação genética entre a síndrome de Tourette e o TOC, especialmente as compulsões de simetria e ordenamento, por exemplo. Pacientes com TOC teriam probabilidade quatro vezes maior de ter um familiar com tiques em relação àqueles que não têm o transtorno.

Pesquisas indicam que o funcionamento anormal dos gânglios de base estaria envolvido na presença de sintomas do transtorno. A função dessa área do cérebro é transmitir e modular impulsos nervosos responsáveis pelo início das ações e também pelo controle dos movimentos. Estudos de animais que tiveram os gânglios basais lesados mostram que eles executam movimentos repetitivos semelhantes aos rituais obsessivos. Alguns autores consideram que haveria uma falha na interligação dessa estrutura do cérebro com os lobos temporais, que incluem as regiões pré-frontal e órbito-frontal. Essas regiões do cérebro são responsáveis pela coordenação das demais regiões cerebrais, inclusive a filtragem dos nossos pensamentos, o adiamento de respostas a estímulos sem consequência e a aplicação de princípios lógicos. Exames de neuroimagem ainda mostram que pacientes com TOC têm hiperatividade nos gânglios basais e nos lobos temporais, o que reforça a tese de que essas regiões estão envolvidas com a manifestação de pensamentos ilógicos e repetitivos no transtorno.

Essa atividade excessiva, porém, pode ser normalizada quando o paciente passa por um tratamento eficaz, mostra um estudo feito pela equipe da psicóloga Paula Stoessel, da Universidade da Califórnia. Os pesquisadores avaliaram a atividade cerebral a partir de tomografia por emissão de pósitron de pacientes com TOC antes e depois de receberem sessões de terapia cognitiva comportamental. Depois de dez semanas de tratamento, houve redução do consumo de glicose no núcleo caudado.

Delírio ou obsessão?

Às vezes é difícil distinguir um obsessão (a ideia de que a pessoa será contaminada, por exemplo) do delírio (o envenenamento). O que pode ajudar a distingui-los é o fato de que, no caso da obsessão, o paciente a reconhece como um produto de seu próprio processo de pensamento e quer se ver livre dela. Enquanto no delírio a pessoa acredita que o pensamento é real e não oferece resistência a ele. Em alguns casos, as obsessões podem ser bastante bizarras, como a crença de que a pessoa pode acidentalmente selar a si mesma dentro de um envelope e ser depositada na caixa de correio, como relata a professora de Psicologia Clínica Edna Foa, da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos. Mas, diferentemente de uma pessoa com delírio esquizofrênico, por exemplo, as pessoas com TOC, na maioria das vezes, reconhecem que seus temores são absurdos, embora não saibam como evitá-los. Há quadros, porém, em que a pessoa pode apresentar simultaneamente obsessões e delírios. O medo de ser contaminado, por exemplo, pode dar lugar à culpa de ter contaminado algo ou a pessoa pode acreditar que está sendo perseguida por ter cometido algo repreensível. Pesquisas mostram que té 20% dos pacientes com o transtorno podem evoluir para um quadro psicótico, com perda da crítica em relação aos pensamentos obsessivos.

O mais notável em um paciente com TOC - e justamente o que está por trás do transtorno - é a importância exagerada que ele dá aos seus pensamentos. A pessoa sente culpa ou medo de que seus pensamentos causem danos aos outros ou façam com que algo terrível aconteça, porque ela acredita que ter um pensamento é o mesmo que concretizá-lo. Uma pessoa com obsessões agressivas, que se imagina atacando outra, por exemplo, sofre justamente porque reprova a agressão e o conflito.

Além disso, o paciente repete exaustivamente seus rituais, porque acredita que falhar "em corrigir" um problema é o mesmo que causá-lo. Ele acha que, se não retirar uma pedra da estrada, algo temerário pode ocorrer, o carro seguinte poderá bater na pedra e provocar um acidente. E o pior: ele será culpado pela morte de alguém. A pessoa com TOC parte do princípio de que o mundo é um lugar perigoso, que algo ruim sempre está para acontecer e que os resultados podem ser catastróficos. A consequência disso é que ela passa a evitar situações temidas, ou qualquer coisa que a lembre desse temor, fazendo com que altere radicalmente o seu estilo de vida.

O psicólogo Albert Ellis, fundador da Psicologia Cognitiva-Comportamental, em seu artigo "Rational emotive behavior therapy approaches to obsessive-compulsive disorder", diz que, provavelmente, todos nós temos algumas dessas tendências "loucas". Quando estamos apaixonados por alguém, por exemplo, e temos dúvidas, precisamos nos certificar a cada momento se os nossos sentimentos por ele ou ela estão sendo intensamente correspondidos. Nos desdobramos em cuidados, gestos e tarefas repetitivas à pessoa amad. "Esse tipo de comportamento obsessivo-compulsivo é algo normal - e muitas vezes temporário. Uma vez que deixamos de estar apaixonados, ele desaparece", diz. Mas Ellis deixa claro que o TOC é diferente. "Ele assume muitas formas e disfarces. Em geral, os pacientes que sofrem do transtorno acreditam que precisam ser completamente competentes em todos os seus esforços e que, portanto, não podem cometer erro algum. Por isso são perfeccionistas e conscienciosos".

Menos rituais

Mas o que será que os obsessivos compulsivos pensam sobre si mesmos? Algumas pessoas têm consciência de que seus pensamentos obsessivos são irreais e exagerados (os especialistas chamam de insight), enquanto outras não. Cerca de 5% estão convencidos de que suas obsessões e compulsões são razoáveis. Observações clínicas sugerem que o insight dos obsessivos-compulsivos sobre suas próprias dificuldades pode variar ao longo do tempo e situações. "Assim, os pacientes podem reconhecer a insensatez de seus sintomas ao discuti-los como parte de um processo de avaliação, mas quando confrontados com a situação temida perdem esse insight", lembra Edna Foa. A renomada pesquisadora em psicopatologia e ansiedade diz que existem outros fatores, como humor, presença de outras pessoas e estresse que podem trazer impacto sobre a consciência que os pacientes possuem sobre seu comportamento. Esse é um dado importante, porque as pessoas com um insight pobre podem ser menos sensíveis ao tratamento, que tem por objetivo prevenir rituais.

Mais de 90% das pessoas com TOC têm características tanto de obsessões quanto de compulsões; cerca de 20% a 30% são incomodadas apenas por obsessões; 20% apenas por compulsões e 50% por ambas, segundo dados levantados por Stanley Lack Rachman, professor do Departamento de Psicologia da Universidade de Columbia, no Canadá. Em seu estudo "Cognitive theory of obsessions", o pesquisador propõe que as obsessões são causadas por más interpretações catastróficas sobre a importância dos pensamentos, sejam imagens ou impulsos. "As obsessões persistirão enquanto essas interpretações continuarem e tendem a diminuir quando as interpretações são enfraquecidas", defende.

O TOC é provavelmente o transtorno de ansiedade mais estudado pela Psiquiatria. Os seus sintomas são conhecidos há mais de um século e forma descritos pela primeira vez pela Psiquiatria por Jean-Étienne Esquirol, em 1838. Os pensamentos obsessivos foram definidos pelo neurologista alemão Karl Westphal como "ideias que ocorrem em uma inteligência intacta, não causadas por estado afetivo, contrárias à vontade da pessoa e que aparecem no primeiro plano da consciência". O transtorno foi chamado por Sigmund Freud de neurose obsessiva em O homem dos ratos (1925), que relata o caso de um jovem que é acossado por pensamentos intrusivos de que seu pai era prejudicado por ratos. Para Freud, essas obsessões eram fruto de pensamentos agressivos reprimidos e deslocados. Assim, o pensamento "se eu não fizer tal e tal, meu pai irá me punir e eu ficarei tão furioso que irei matá-lo" era substituído por "se eu não fizer tal e tal, algo terrível acontecerá co meu pai". É verdade que, hoje, os cientistas encaram com desconfiança a capacidade de a Psicanálise explicar os transtornos mentais.

Filme O homem dos ratos

Embora algumas atividades como comer, fazer sexo, jogar e beber possam ser consideradas compulsivas quando realizadas em excesso, elas são diferentes das compulsões encontradas no TOC porque são consideradas agradáveis, pelo menos no momento em que estão sendo praticadas. Enquanto alguns transtornos levam as pessoas a procurar o risco, outros remetem ao sentido oposto. Assim, um paciente com TOC que repete um comportamento diversas vezes, para aplacar o medo de algo terrível aconteça, está evitando compulsivamente o risco, fugindo do sofrimento. O jogador patológico que, por exemplo, arrisca todas as finanças e as perde no cassino, também age compulsivamente, mas ele vai ao encontro do risco em busca de prazer.

(texto publicado na revista Psique nº 85)